RESO EUROPA SERVICE Sp. z o.o.

  • Phone: (+48) 87 565 4444
  • Mail: biuro@reso.com.pl
  • Website: www.reso.com.pl
  • Address: ul. Innowacyjna 1, 16-400 Suwałki

Elektroniczne zgłoszenie szkody osobowej

Informacja wymagana Rozporządzeniem Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27.04.2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia Dyrektywy 95/46/WE (RODO)

Administratorem Pani/Pana danych osobowych jest zakład ubezpieczeń: Balcia Insurance SE z siedzibą w Rydze, ul. K. Valdemara 63, Ryga, LV-1142, Łotwa, działająca w Polsce w ramach oddziału pod firmą Balcia Insurance SE Spółka europejska Oddział w Polsce z siedzibą w Warszawie, Al. Jerozolimskie 136, 02-305 Warszawa (dalej zwana Administratorem lub Balcia). Z Administratorem można się kontaktować poprzez adres e-mail dpo.contact@balcia.com.

Informacja o wymogu podania danych osobowych
Podanie Pani/Pana danych osobowych jest niezbędne do wykonania wskazanych niżej celów.

Cele przetwarzania danych osobowych oraz podstawa prawna przetwarzania danych osobowych
Pani/Pana dane osobowe przetwarzane są w celu:
  • wykonania umowy ubezpieczenia – podstawą prawną przetwarzania jest niezbędność przetwarzania danych do wykonywania umowy ubezpieczenia,
  • obsługa zgłoszenia szkody i likwidacja szkody – podstawą prawną przetwarzania jest niezbędność przetwarzania danych do wypełnienia obowiązku prawnego ciążącego na administratorze oraz, o ile zgłoszono szkodę na osobie, zgoda na przetwarzanie danych o stanie zdrowia,
  • ewentualnie w celu podejmowania czynności w związku z przeciwdziałaniem przestępstwom ubezpieczeniowym – podstawą prawną przetwarzania danych jest niezbędność przetwarzania do realizacji prawnie uzasadnionego interesu Balcia; uzasadnionym interesem Balcia jest możliwość przeciwdziałania i ściganie przestępstw popełnianych na szkodę zakładu ubezpieczeń.

Odbiorcy danych osobowych
Pani/Pana dane osobowe mogą zostać przekazane do RESO Europa Service Sp. z o.o. z siedzibą w Suwałkach - Partnera Generalnego Balcia w Polsce, a także podmiotom takim jak lekarze, rzeczoznawcy, warsztaty naprawcze, podmioty świadczące usługę assistance, doradcy zewnętrzni, kancelarie prawne, dostawcy usług IT, pocztowych i kurierskich, agencje marketingowe, podmioty archiwizujące lub usuwające dane, podmioty przetwarzające dane w celu dochodzenia należności, przy czym podmioty te przetwarzają dane wyłącznie na podstawie umowy zawartej z Balcia.
W przypadkach i w zakresie określonym przez przepisy prawa Pani/Pana dane osobowe mogą zostać przekazane instytucjom upoważnionym, na przykład organom nadzorującym działalność Balcia, organom ścigania, organom ochrony prawnej.

Okres przechowywania danych osobowych
Pani/Pana dane osobowe będą przechowywane do momentu przedawnienia roszczeń przysługujących z tytułu umowy ubezpieczenia lub do momentu wygaśnięcia obowiązku przechowywania danych wynikającego z przepisów prawa, w szczególności dotyczących obowiązku przechowywania dokumentów księgowych, podatkowych oraz szkodowych.

Prawa osoby, której dane osobowe dotyczą
Przysługuje Pani/Panu prawo do:
  • żądania dostępu do swoich danych osobowych, ich sprostowania, usunięcia lub ograniczenia przetwarzania,
  • wniesienia sprzeciwu wobec przetwarzania w zakresie, w jakim podstawą przetwarzania jest przesłanka prawnie uzasadnionego interesu Balcia,
  • cofnięcia zgody na przetwarzanie danych w zakresie, w jakim podstawą przetwarzania jest zgoda. Wycofanie zgody nie wpływa na zgodność z prawem przetwarzania, którego dokonano na podstawie zgody przed jej cofnięciem,
  • przenoszenia danych (w zakresie, w jakim Pani/Pana dane są przetwarzane w sposób zautomatyzowany i przetwarzanie to odbywa się na podstawie zawartej z Balcia umowy ubezpieczenia), tj. do otrzymania od Balcia danych osobowych w ustrukturowanym, powszechnie używanym formacie nadającym się do odczytu maszynowego.

W celu skorzystania z powyższych praw należy skontaktować się z Balcia za pośrednictwem wskazanych powyżej danych kontaktowych.

Przysługuje Pani/Panu również prawo do wniesienia skargi do organu nadzorczego zajmującego się ochroną danych osobowych, tzn. do Urzędu Ochrony Danych Osobowych.

Zgoda na otrzymywanie informacji w inny sposób niż na piśmie
Zgodnie z art. 29 ust. 1 Ustawy z dnia 11 września 2015 r. o działalności ubezpieczeniowej i reasekuracyjnej, wyrażam zgodę na otrzymywanie informacji o dokumentach wymaganych do ustalenia odpowiedzialności Balcia:

telefonicznie na numer:
na e-mail:
Pouczenie o odpowiedzialności karnej:
Wypełniając formularz prosimy o podanie informacji prawdziwych, kompletnych i rzetelnych. Przypominamy o odpowiedzialności karnej przewidzianej w art. 298 § 1 Kodeksu Karnego o treści: „Kto, w celu uzyskania odszkodowania z tytułu umowy ubezpieczenia, powoduje zdarzenie będące podstawą do wypłaty takiego odszkodowania, podlega karze pozbawienia wolności od 3 miesięcy do lat 5”.
Poniższych zgód/upoważnień udziela poszkodowany lub jego przedstawiciel ustawowy:
*Informujemy, że przysługuje Pani/Panu prawo do cofnięcia zgody na przetwarzanie danych w zakresie, w jakim podstawą przetwarzania jest zgoda. Wycofanie zgody nie wpływa na zgodność z prawem przetwarzania, którego dokonano na podstawie zgody przed jej cofnięciem.
  1. *Prosimy mieć na uwadze, że bez udzielenia poniższej zgody Balcia nie może rozpocząć likwidacji szkody:
    Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych szczególnych kategorii, o których mowa w art. 9 ust. 1 lit. 6 RODO, tj. danych dotyczących mojego zdrowia przez Balcia, w celu wykonania umowy ubezpieczenia, obsługi zgłoszenia i likwidacji szkody.
  2. W celu ustalenia prawa do odszkodowania lub świadczenia z ubezpieczenia, a także określenia ich wysokości, upoważniam Balcia do pozyskiwania od wszelkich lekarzy/placówek medycznych, u których/w których byłem leczony/konsultowany informacji o moim stanie zdrowia, w tym wglądu do dokumentacji medycznej, obejmujących zakres wskazany w art. 38 ust. 2 i 3 Ustawy o działalności ubezpieczeniowej i reasekuracyjnej z dnia 11 września 2015 r.
  3. Upoważniam Balcia do uzyskania na podstawie art. 38 ust. 8 Ustawy o działalności ubezpieczeniowej i reasekuracyjnej z dnia 11 września 2015 r. od Narodowego Funduszu Zdrowia danych o nazwach i adresach świadczeniodawców, którzy udzielili świadczeń opieki zdrowotnej w związku z wypadkiem lub zdarzeniem losowym będącym podstawą ustalenia odpowiedzialności Balcia oraz wysokości odszkodowania lub świadczenia.

Pouczenie o odpowiedzialności karnej:
Wypełniając formularz prosimy o podanie informacji prawdziwych, kompletnych i rzetelnych. Przypominamy o odpowiedzialności karnej z art. 298 § 1 Kodeksu Karnego o treści: „Kto, w celu uzyskania odszkodowania z tytułu umowy ubezpieczenia, powoduje zdarzenie będące podstawą do wypłaty takiego odszkodowania, podlega karze pozbawienia wolności od 3 miesięcy do lat 5”.
Umowa ubezpieczenia
Z jakiego ubezpieczenia chciał/a Pan/i zgłosić szkodę
Proszę podać serię i nr polisy
Osoba zgłaszająca jest



Poszkodowany był
Dane dotyczące poszkodowanego
Imię, nazwisko PESEL
Adres
ulica, nr domu/lokalu, kod pocztowy, miejscowość
Telefon
Zachowaj format 9 cyfr bez spacji i myślników. Dla telefonów stacjonarnych podaj dwucyfrowy numer kierunkowy.
E-mail
Dane dotyczące opiekuna zgłaszającego szkodę (jeżeli poszkodowany jest osobą niepełnoletnią lub ubezwłasnowolnioną)
Imię, nazwisko PESEL
Adres
ulica, nr domu/lokalu, kod pocztowy, miejscowość
Telefon
Zachowaj format 9 cyfr bez spacji i myślników. Dla telefonów stacjonarnych podaj dwucyfrowy numer kierunkowy.
E-mail Stopień pokrewieństwa
Dane dotyczące pełnomocnika zgłaszającego szkodę
Imię, nazwisko / Nazwa firmy PESEL / REGON
Adres
ulica, nr domu/lokalu, kod pocztowy, miejscowość
Telefon
Zachowaj format 9 cyfr bez spacji i myślników. Dla telefonów stacjonarnych podaj dwucyfrowy numer kierunkowy.
E-mail
Data i miejsce wydania pełnomocnictwa Numer dokumentu
Dane roszczącego zgłaszającego szkodę (w przypadku zgłoszenia roszczenia po śmierci poszkodowanego)
Imię, nazwisko PESEL
Adres
ulica, nr domu/lokalu, kod pocztowy, miejscowość
Telefon
Zachowaj format 9 cyfr bez spacji i myślników. Dla telefonów stacjonarnych podaj dwucyfrowy numer kierunkowy.
E-mail
Stopień pokrewieństwa z osobą zmarłą
Dane dotyczące sprawcy zdarzenia
Właściciel pojazdu
Imię, nazwisko / Nazwa firmy PESEL / REGON
Adres
ulica, nr domu/lokalu, kod pocztowy, miejscowość
Telefon
Zachowaj format 9 cyfr bez spacji i myślników. Dla telefonów stacjonarnych podaj dwucyfrowy numer kierunkowy.
E-mail
Kierujący pojazdem
Seria i nr prawa jazdy Kategoria
Ważne
W chwili zdarzenia pojazdem kierował
Imię, nazwisko PESEL
Adres
ulica, nr domu/lokalu, kod pocztowy, miejscowość
Telefon
Zachowaj format 9 cyfr bez spacji i myślników. Dla telefonów stacjonarnych podaj dwucyfrowy numer kierunkowy.
E-mail
Dane pojazdu sprawcy
Marka samochodu Typ
Model Nr rejestracyjny
Czy pojazd jest ubezpieczony w zakresie OC:
Nazwa Towarzystwa Ubezpieczeniowego
Nr polisy
Dane pojazdu, w którym znajdowała się osoba poszkodowana
Marka samochodu Typ
Model Nr rejestracyjny
Seria i nr dow. rejestracyjnego
Czy pojazd jest ubezpieczony w zakresie OC:
Nazwa Towarzystwa Ubezpieczeniowego
Nr polisy
Czy ubezpieczony uległ wypadkowi podczas prowadzenia pojazdu?
Seria i nr prawa jazdy Kategoria
Szkoda
Proszę określić rodzaj szkody
Przyczyna szkody
Data i godzina śmierci
Data i godzina zdarzenia
Miejsce zdarzenia
Informacje dotyczące zdarzenia
Teren zabudowany
Ilość osób dziedziczących po zmarłym
proszę o podanie liczby osób jeżeli jest znana
Opis zdarzenia
Data i godzina zdarzenia
Miejsce zdarzenia
Teren zabudowany
Opis zdarzenia
Czy o zdarzeniu została poinformowana Policja?
Podaj nazwę: adres:
Czy na miejscu zdarzenia zostało spisane oświadczenie?
Czy podczas zdarzenia uległy uszkodzeniu rzeczy?
Jakie?
Czy została udzielona pierwsza pomoc?
Nazwa jednostki/osoby: Adres jednostki/osoby:
Stan zdrowia poszkodowanego przed wypadkiem (istniejące przed zdarzeniem uszkodzenia ciała i istniejące choroby niezwiązane z wypadkiem)
Rodzaj obrażeń doznanych w zdarzeniu (krótki opis)
Roszczenia
Proszę określić rodzaj i wysokość roszczenia
W jakiej wysokości
Koszty leczenia opłacone w całości
Zadośćuczynienie
Inne opłacone w całości
Roszczenia
Proszę określić rodzaj i wysokość roszczenia
Zadośćuczynienie
Koszty pochówku opłacone w całości
Koszty pogorszenia
Inne opłacone w całości
Czy nastąpiło leczenie szpitalne? Od: Do:
Czy nastąpiło leczenie ambulatoryjne? Od: Do:
Czy została przeprowadzona rehabilitacja? Od: Do:
Czy poszkodowany przebywał na zwolnieniu lekarskim? Od: Do:
Czy leczenie zostało zakończone?
Prosimy podać przewidywaną datę zakończenia leczenia? Od: Do:
Prosimy podać datę zakończenia leczenia? Od: Do:
Czy sprawa trafiła do sądu?
Numer sprawy: Nazwa i adres jednostki:
Czy poszkodowany w chwili zdarzenia był zapięty pasami bezpieczeństwa?
Czy wypadek był jednocześnie wypadkiem przy pracy?
Czy poszkodowany był niezdolny do pracy w następstwie powstałej szkody? Od: Do:
Czy poszkodowany był niezdolny do nauki w następstwie powstałej szkody? Od: Do:
Czy poszkodowany przed zdarzeniem spożywał alkohol lub inne środki odurzające?
Czy inni uczestnicy zdarzenia spożywali przed zdarzeniem alkohol lub inne środki odurzające?
Kto:
Czy któryś z kierowców uczestniczących w zdarzeniu zbiegł z miejsca zdarzenia?
Kto:
Dane osoby wypełniającej elektroniczne zgłoszenie szkody
Imię, nazwisko PESEL
Telefon
Zachowaj format 9 cyfr bez spacji i myślników. Dla telefonów stacjonarnych podaj dwucyfrowy numer kierunkowy.
E-mail
Dane konta bankowego do przekazania wypłaty świadczenia
Nazwa Banku
Numer rachunku bankowego
Zachowaj format 26 cyfr bez spacji i myślników
Imię i nazwisko/nazwa firmy właściciela rachunku bankowego
PESEL właściciela rachunku bankowego / REGON właściciela rachunku bankowego
Adres właściciela rachunku bankowego
ulica, nr domu/lokalu, kod pocztowy, miejscowość
W tej części masz możliwość dołączenia skanu dokumentów np. dowodu rejestracyjnego pojazdu, dokumentacji medycznej prowadzonego leczenia, pełnomocnictwa - jeśli poszkodowany jest reprezentowany przez pełnomocnika (prosimy o dosłanie pocztą tradycyjną dokumentu oryginalnego), notatki z policji ,oświadczenia sprawcy, wyroku sądu, wszelkich dowodów potwierdzających wysokość kosztów lub strat poniesionych w związku z doznaną szkodą na osobie (np. kosztów leczenia, utraconych dochodów, wartości uszkodzonych rzeczy czy innych kosztów lub strat w zależności od rodzaju zgłoszonych roszczeń) itp.