RESO EUROPA SERVICE Sp. z o.o.

  • Phone: (+48) 87 565 4444
  • Mail: biuro@reso.com.pl
  • Website: www.reso.com.pl
  • Address: ul. Innowacyjna 1, 16-400 Suwałki

Elektroniczne zgłoszenie szkody komunikacyjnej

Umowa ubezpieczenia
Polisa seria i numer Balcia
Z jakiego ubezpieczenia chciał/a Pan/i zgłosić szkodę
Osoba zgłaszająca jest
Dane dotyczące sprawcy zdarzenia (kierowcy)
Imię, nazwisko/Nazwa firmy PESEL/REGON
Adres
ulica, nr domu/lokalu, kod pocztowy, miejscowość
Telefon
Zachowaj format 9 cyfr bez spacji i myślników. Dla telefonów stacjonarnych podaj dwucyfrowy numer kierunkowy.
E-mail
Dane dotyczące właściciela pojazdu sprawcy (takie same jak kierowcy)
Imię, nazwisko/Nazwa firmy PESEL/REGON
Adres
ulica, nr domu/lokalu, kod pocztowy, miejscowość
Telefon
Zachowaj format 9 cyfr bez spacji i myślników. Dla telefonów stacjonarnych podaj dwucyfrowy numer kierunkowy.
E-mail
Dane pojazdu sprawcy
Marka samochodu Typ
Model Nr rejestracyjny
Dane dotyczące właściciela poszkodowanego mienia
Imię, nazwisko/Nazwa firmy PESEL/REGON
Adres
ulica, nr domu/lokalu, kod pocztowy, miejscowość
Telefon
Zachowaj format 9 cyfr bez spacji i myślników. Dla telefonów stacjonarnych podaj dwucyfrowy numer kierunkowy.
E-mail
Dane dotyczące poszkodowanego (kierowcy)
Imię, nazwisko/Nazwa firmy PESEL/REGON
Adres
ulica, nr domu/lokalu, kod pocztowy, miejscowość
Telefon
Zachowaj format 9 cyfr bez spacji i myślników. Dla telefonów stacjonarnych podaj dwucyfrowy numer kierunkowy.
E-mail
Dane dotyczące właściciela pojazdu poszkodowanego (takie same jak kierowcy)
Imię, nazwisko/Nazwa firmy PESEL/REGON
Adres
ulica, nr domu/lokalu, kod pocztowy, miejscowość
Telefon
Zachowaj format 9 cyfr bez spacji i myślników. Dla telefonów stacjonarnych podaj dwucyfrowy numer kierunkowy.
E-mail
Dane pojazdu poszkodowanego
Marka samochodu Typ
Model Nr rejestracyjny
Nr nadwozia (VIN) Seria i nr dowodu rejestracyjnego
Rok produkcji
Miejsce oględzin
Telefon do kontaktu w sprawie oględzin
Zachowaj format 9 cyfr bez spacji i myślników. Dla telefonów stacjonarnych podaj dwucyfrowy numer kierunkowy.
Czy pojazd jest ubezpieczony w zakresie OC
Czy pojazd jest ubezpieczony w zakresie AC
Czy na przedmiocie szkody jest: Cesja/Zastaw/Leasing?
Proszę wybrać
Imię, nazwisko/Nazwa firmy PESEL/REGON
Adres
ulica, nr domu/lokalu, kod pocztowy, miejscowość
Telefon
Zachowaj format 9 cyfr bez spacji i myślników. Dla telefonów stacjonarnych podaj dwucyfrowy numer kierunkowy.
Proszę o podanie danych dotyczących Leasingobiorcy
Osoba zgłaszająca jest
Adres
ulica, nr domu/lokalu, kod pocztowy, miejscowość
Telefon
Zachowaj format 9 cyfr bez spacji i myślników. Dla telefonów stacjonarnych podaj dwucyfrowy numer kierunkowy.
Opis kluczy i zabezpieczeń
Opis kluczy pojazdu

Gdzie znajdował się w czasie kradzieży zapasowy komplet kluczy i sterowników?
Dokumenty zakupu pojazdu
Zabezpieczenia w pojeździe

Czy w chwili kradzieży urządzenia antywłamaniowe były uruchomione
Informacje dotyczące zdarzenia
Teren zabudowany
Data i godzina zdarzenia/ kradzieży (stwierdzenia kradzieży)
Miejsce zaparkowania/powstania szkody
Opis zdarzenia/okoliczności/zakres uszkodzeń pojazdu w przypadku włamania do pojazdu lub kradzieży części
Czy o zdarzeniu została poinformowana Policja?
Dane dotyczące świadka kradzieży
Imię, nazwisko/Nazwa firmy PESEL/REGON
Adres
ulica, nr domu/lokalu, kod pocztowy, miejscowość
Telefon
Zachowaj format 9 cyfr bez spacji i myślników. Dla telefonów stacjonarnych podaj dwucyfrowy numer kierunkowy.
E-mail
Informacje dotyczące zdarzenia
Data i godzina zdarzenia
Miejsce zdarzenia
Opis zdarzenia
Czy o zdarzeniu została poinformowana Policja?
Czy o zdarzeniu została poinformowana Straż Pożarna?
Czy na miejscu zdarzenia zostało spisane oświadczenie?
Czy uczestnicy zdarzenia doznali obrażeń ciała?
Czy podczas zdarzenia w pojeździe były rzeczy, które uległy uszkodzeniu?
Czy pojazd poszkodowanego był holowany z miejsca zdarzenia?
Przeznaczenie pojazdu poszkodowanego
Czy pojazd jest wprowadzony do ewidencji środków trwałych firmy?
Dane osoby wypełniającej elektroniczne zgłoszenie szkody (uzupełnij z danych powyżej)
Imię, nazwisko PESEL
Telefon
Zachowaj format 9 cyfr bez spacji i myślników. Dla telefonów stacjonarnych podaj dwucyfrowy numer kierunkowy.
E-mail
Dane konta bankowego do przekazania wypłaty świadczenia
Nazwa Banku
Numer rachunku bankowego
Zachowaj format 26 cyfr bez spacji i myślników
Imię i nazwisko/nazwa firmy właściciela rachunku bankowego
Adres właściciela rachunku bankowego
ulica, nr domu/lokalu, kod pocztowy, miejscowość
W tej części masz możliwość dołączenia scanu niezbędnych dokumentów, np. notatki z policji (jeżeli została udostępniona), oświadczenia sprawcy, prawa jazdy, dowodu rejestracyjnego, karty pojazdu, umowy kupna-sprzedaży, faktury zakupu, aktualnej polisy ubezpieczeniowej.
Oświadczenie zgłaszającego szkodę
  1. Zgodnie z art. 29 ust. 1 Ustawy z dnia 11 września 2015 r. o działalności ubezpieczeniowej i reasekuracyjnej (Dz.U. 2015 poz. 1844), wyrażam zgodę na otrzymywanie informacji dotyczących przedmiotowej szkody:
    telefonicznie na numer:
    na e-mail:
  2. Pojazd został użyty w dniu zdarzenia za zgodą i wiedzą właściciela pojazdu uszkodzonego
  3. Z tytułu zaistniałej szkody nie ubiegam się
    i nie otrzymałem odszkodowania z innego Towarzystwa Ubezpieczeniowego.
  4. Wyrażam zgodę na udostępnianie moich danych osobowych w zakresie wskazanym w niniejszym formularzu przez Balcia Insurance SE na rzecz podmiotów, z którymi współpracuje w ramach prowadzonej działalności ubezpieczeniowej- w celu likwidacji zgłoszonej szkody.
  5. Podane informacje w niniejszym zgłoszeniu szkody są prawdziwe, kompletne i dokładne. Jestem świadomy(a) odpowiedzialności karnej wynikającej z art. 298 § 1 Kodeksu Karnego o treści „Kto, w celu uzyskania odszkodowania z tytułu umowy ubezpieczenia, powoduje zdarzenie będące podstawą do wypłaty takiego odszkodowania, podlega karze pozbawienia wolności od 3 miesięcy do lat 5”.
  6. W związku ze złożeniem wniosku jestem poinformowany(a), że „Balcia Insurance” SE będzie nagrywać rozmowy telefoniczne i ustne, za pomocą nagrań audio i wideo, z prawem do korzystania z tych zapisów jako dowód w postępowaniu sądowym w sprawie odszkodowań ubezpieczeniowych.
  7. Upoważniam „Balcia Insurance” SE z prawem substytucji do pozyskiwania w moim imieniu informacji niezbędnej do ustalenia okoliczności zdarzenia oraz ustalenia odpowiedzialności i wysokości świadczenia przed wszystkimi organami administracji publicznej, organami samorządu terytorialnego, urzędami, instytucjami i przedsiębiorstwami państwowymi w celu ustalenia odpowiedzialności „Balcia Insurance” SE.
  8. W przypadku wykazania przez „Balcia Insurance” SE okoliczności wyłączających jej odpowiedzialność za przedmiotową szkodę lub nie potwierdzenia podanych okoliczności lub rozmiaru szkody, zobowiązuję się zwrócić wypłacone odszkodowanie w odpowiedniej części w terminie 14 dni od daty wezwania.
  9. Wyrażam zgodę na przetwarzanie przez Balcia Insurance SE z siedzibą w Rydze, ul. K. Valdemara 63, Ryga, LV-1142 Łotwa, jako Administratora danych osobowych, danych wrażliwych ujawniających dane o stanie zdrowia oraz danych dotyczących skazań, orzeczeń o ukaraniu i mandatów karnych, a także innych orzeczeń wydanych w postępowaniu sądowym lub administracyjnym, udostępnianych przeze mnie dobrowolnie do celów związanych z likwidacją zgłoszonej szkody.