RESO EUROPA SERVICE Sp. z o.o.

  • Phone: (+48) 87 565 4444
  • Mail: biuro@reso.com.pl
  • Website: www.reso.com.pl
  • Address: ul. Innowacyjna 1, 16-400 Suwałki

Elektroniczne zgłoszenie szkody osobowej

Umowa ubezpieczenia
Z jakiego ubezpieczenia chciał/a Pan/i zgłosić szkodę
Proszę podać serię i nr polisy
Osoba zgłaszająca jest



Poszkodowany był
Dane dotyczące poszkodowanego
Imię, nazwisko PESEL
Adres
ulica, nr domu/lokalu, kod pocztowy, miejscowość
Telefon
Zachowaj format 9 cyfr bez spacji i myślników. Dla telefonów stacjonarnych podaj dwucyfrowy numer kierunkowy.
E-mail
Dane dotyczące opiekuna zgłaszającego szkodę (jeżeli poszkodowany jest osobą niepełnoletnią lub ubezwłasnowolnioną)
Imię, nazwisko PESEL
Adres
ulica, nr domu/lokalu, kod pocztowy, miejscowość
Telefon
Zachowaj format 9 cyfr bez spacji i myślników. Dla telefonów stacjonarnych podaj dwucyfrowy numer kierunkowy.
E-mail Stopień pokrewieństwa
Dane dotyczące pełnomocnika zgłaszającego szkodę
Imię, nazwisko / Nazwa firmy PESEL / REGON
Adres
ulica, nr domu/lokalu, kod pocztowy, miejscowość
Telefon
Zachowaj format 9 cyfr bez spacji i myślników. Dla telefonów stacjonarnych podaj dwucyfrowy numer kierunkowy.
E-mail
Data i miejsce wydania pełnomocnictwa Numer dokumentu
Dane roszczącego zgłaszającego szkodę (w przypadku zgłoszenia roszczenia po śmierci poszkodowanego)
Imię, nazwisko PESEL
Adres
ulica, nr domu/lokalu, kod pocztowy, miejscowość
Telefon
Zachowaj format 9 cyfr bez spacji i myślników. Dla telefonów stacjonarnych podaj dwucyfrowy numer kierunkowy.
E-mail
Stopień pokrewieństwa z osobą zmarłą
Dane dotyczące sprawcy zdarzenia
Właściciel pojazdu
Imię, nazwisko / Nazwa firmy PESEL / REGON
Adres
ulica, nr domu/lokalu, kod pocztowy, miejscowość
Telefon
Zachowaj format 9 cyfr bez spacji i myślników. Dla telefonów stacjonarnych podaj dwucyfrowy numer kierunkowy.
E-mail
Kierujący pojazdem
Seria i nr prawa jazdy Kategoria
Ważne
W chwili zdarzenia pojazdem kierował
Imię, nazwisko PESEL
Adres
ulica, nr domu/lokalu, kod pocztowy, miejscowość
Telefon
Zachowaj format 9 cyfr bez spacji i myślników. Dla telefonów stacjonarnych podaj dwucyfrowy numer kierunkowy.
E-mail
Dane pojazdu sprawcy
Marka samochodu Typ
Model Nr rejestracyjny
Czy pojazd jest ubezpieczony w zakresie OC:
Nazwa Towarzystwa Ubezpieczeniowego
Nr polisy
Dane pojazdu, w którym znajdowała się osoba poszkodowana
Marka samochodu Typ
Model Nr rejestracyjny
Seria i nr dow. rejestracyjnego
Czy pojazd jest ubezpieczony w zakresie OC:
Nazwa Towarzystwa Ubezpieczeniowego
Nr polisy
Czy ubezpieczony uległ wypadkowi podczas prowadzenia pojazdu?
Seria i nr prawa jazdy Kategoria
Szkoda
Proszę określić rodzaj szkody
Przyczyna szkody
Data i godzina śmierci
Data i godzina zdarzenia
Miejsce zdarzenia
Informacje dotyczące zdarzenia
Teren zabudowany
Ilość osób dziedziczących po zmarłym
proszę o podanie liczby osób jeżeli jest znana
Opis zdarzenia
Data i godzina zdarzenia
Miejsce zdarzenia
Teren zabudowany
Opis zdarzenia
Czy o zdarzeniu została poinformowana Policja?
Podaj nazwę: adres:
Czy na miejscu zdarzenia zostało spisane oświadczenie?
Czy podczas zdarzenia uległy uszkodzeniu rzeczy?
Jakie?
Czy została udzielona pierwsza pomoc?
Nazwa jednostki/osoby: Adres jednostki/osoby:
Stan zdrowia poszkodowanego przed wypadkiem (istniejące przed zdarzeniem uszkodzenia ciała i istniejące choroby niezwiązane z wypadkiem)
Rodzaj obrażeń doznanych w zdarzeniu (krótki opis)
Roszczenia
Proszę określić rodzaj i wysokość roszczenia
W jakiej wysokości
Koszty leczenia opłacone w całości
Zadośćuczynienie
Inne opłacone w całości
Roszczenia
Proszę określić rodzaj i wysokość roszczenia
Zadośćuczynienie
Koszty pochówku opłacone w całości
Koszty pogorszenia
Inne opłacone w całości
Czy nastąpiło leczenie szpitalne? Od: Do:
Czy nastąpiło leczenie ambulatoryjne? Od: Do:
Czy została przeprowadzona rehabilitacja? Od: Do:
Czy poszkodowany przebywał na zwolnieniu lekarskim? Od: Do:
Czy leczenie zostało zakończone?
Prosimy podać przewidywaną datę zakończenia leczenia? Od: Do:
Prosimy podać datę zakończenia leczenia? Od: Do:
Czy sprawa trafiła do sądu?
Numer sprawy: Nazwa i adres jednostki:
Czy poszkodowany w chwili zdarzenia był zapięty pasami bezpieczeństwa?
Czy wypadek był jednocześnie wypadkiem przy pracy?
Czy poszkodowany był niezdolny do pracy w następstwie powstałej szkody? Od: Do:
Czy poszkodowany był niezdolny do nauki w następstwie powstałej szkody? Od: Do:
Czy poszkodowany przed zdarzeniem spożywał alkohol lub inne środki odurzające?
Czy inni uczestnicy zdarzenia spożywali przed zdarzeniem alkohol lub inne środki odurzające?
Kto:
Czy któryś z kierowców uczestniczących w zdarzeniu zbiegł z miejsca zdarzenia?
Kto:
Dane osoby wypełniającej elektroniczne zgłoszenie szkody
Imię, nazwisko PESEL
Telefon
Zachowaj format 9 cyfr bez spacji i myślników. Dla telefonów stacjonarnych podaj dwucyfrowy numer kierunkowy.
E-mail
Dane konta bankowego do przekazania wypłaty świadczenia
Nazwa Banku
Numer rachunku bankowego
Zachowaj format 26 cyfr bez spacji i myślników
Imię i nazwisko/nazwa firmy właściciela rachunku bankowego
PESEL właściciela rachunku bankowego / REGON właściciela rachunku bankowego
Adres właściciela rachunku bankowego
ulica, nr domu/lokalu, kod pocztowy, miejscowość
W tej części masz możliwość dołączenia skanu dokumentów np. dowodu rejestracyjnego pojazdu, dowodu osobistego poszkodowanego, a gdy poszkodowany jest niepełnoletni aktu urodzenia oraz dowodu osobistego opiekuna prawnego poszkodowanego, dokumentacji medycznej prowadzonego leczenia, pełnomocnictwa - jeśli poszkodowany jest reprezentowany przez pełnomocnika (prosimy o dosłanie pocztą tradycyjną dokumentu oryginalnego), notatki z policji ,oświadczenia sprawcy, wyroku sądu, wszelkich dowodów potwierdzających wysokość kosztów lub strat poniesionych w związku z doznaną szkodą na osobie (np. kosztów leczenia, utraconych dochodów, wartości uszkodzonych rzeczy czy innych kosztów lub strat w zależności od rodzaju zgłoszonych roszczeń) itp.
Oświadczenie zgłaszającego szkodę
  1. Zgodnie z art. 16 Ustawy z dnia 22 maja 2003 r. o działalności ubezpieczeniowej, wyrażam zgodę na otrzymywanie informacji dotyczącej przedmiotowej szkody
    telefonicznie na numer:
    na e-mail:
  2. Zgodnie z art. 18 Ustawy z dnia 30.08.1991 r. o Zakładach Opieki Zdrowotnej (Dz.U. Nr 91 poz. 408 z późn. zm.) wyrażam zgodę na przekazywanie przez odpowiednie placówki medyczne (lekarzy), informacji i dokumentacji medycznej dla Balcia Insurance SE.
  3. Podane informacje w niniejszym zgłoszeniu szkody są prawdziwe, kompletne i dokładne. Jestem świadomy(a) odpowiedzialności karnej wynikającej z art. 298 § 1 Kodeksu Karnego zgodnie z którym „Kto, w celu uzyskania odszkodowania z tytułu umowy ubezpieczenia, powoduje zdarzenie będące podstawą do wypłaty takiego odszkodowania, podlega karze pozbawienia wolności od 3 miesięcy do lat 5”.
  4. Zgodnie z Ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz.U. Nr 133 poz. 883 z późn. zm.) wyrażam zgodę na przekazywanie przez Balcia Insurance SE moich danych osobowych innym podmiotom prawa polskiego powiązanym z towarzystwem ubezpieczeniowym Balcia Insurance SE, z którymi współpracuje w ramach prowadzonej działalności ubezpieczeniowej.
  5. W związku ze złożeniem wniosku jestem poinformowany(a), że Balcia Insurance SE będzie nagrywać rozmowy telefoniczne i ustne, za pomocą nagrań audio i wideo, z prawem do korzystania z tych zapisów jako dowód w postępowaniu sądowym w sprawie odszkodowań ubezpieczeniowych.
  6. Upoważniam Balcia Insurance SE z prawem substytucji do pozyskiwania w moim imieniu informacji niezbędnej do ustalenia okoliczności zdarzenia oraz ustalenia odpowiedzialności i wysokości świadczenia przed wszystkimi organami administracji publicznej, organami samorządu terytorialnego, urzędami, instytucjami i przedsiębiorstwami państwowymi w celu ustalenia odpowiedzialności Balcia Insurance SE.
  7. W przypadku wykazania przez Balcia Insurance SE okoliczności wyłączających jej odpowiedzialność za przedmiotową szkodę lub nie potwierdzenia podanych okoliczności lub rozmiaru szkody, zobowiązuję się zwrócić wypłacone odszkodowanie w odpowiedniej części w terminie 14 dni od daty wezwania.